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A continuación encontrarás
el artículo "Menopausia. Definición
y descripción inicial del problema", publicado
en la Revista Colombiana de Menopausia (Vol.
2, n.º1, enero-abril de 1996). Recibimos los
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MENOPAUSIA.
DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN INICIAL DEL PROBLEMA
Gustavo
Gómez Tabarez
Ginecólogo endocrinólogo. Profesor titular Universidad
del Valle
La
menopausia es la ausencia total de menstruación debido
a la caída abrupta de estrógenos, secundaria a
la progresiva y total desaparición de los folículos
en el ovario. Suele presentarse alrededor de los 50 años,
después de la perimenopausia, que puede durar meses o
años y se caracteriza por las alteraciones del ciclo
menstrual.
La disminución de estrógenos se manifiesta en
diferentes y múltiples sistemas en la mujer. El sistema
en el que más manifestaciones subjetivas se presentan
es el vascular, con la aparición de síntomas vasomotores
consistentes en la presencia de sofocaciones y signos de enrojecimiento
en cara y cuello, y sudoración abundante, especialmente
durante la noche, lo cual impide dormir profunda y relajadamente.
En efecto, la principal causa de consulta en la clínica
de menopausia del Hospital Universitario del Valle son las sofocaciones
y la sudoración, que constituyen alrededor del 42% del
total de consultas. En la literatura mundial se recoge que entre
un 65% y un 70% de las pacientes, cuando entran en la menopausia,
presentan sofocaciones, pero sólo un 15% presenta síntomas
severos que obligan a consultar por esa exclusiva razón,
lo que refuerza la importancia de que el médico esté
bien informado y eduque a la paciente con relación a
los signos y consecuencias que ella no puede detectar.
El hipoestrogenismo también afecta los sistemas cardiovascular
y óseo. Los efectos sobre estos sistemas son lo que más
han estimulado el estudio del problema, debido a su incidencia
en la morbimortalidad de la mujer menopáusica y a los
altos costos que genera.
En la piel, los niveles bajos de estrógenos tienen efecto
en la pérdida de elasticidad, con tendencia a la aparición
de arrugas y sequedad. La irritación de las mucosas vesical
y vaginal produce síntomas urinarios como nicturia, polaquiuria
y dispareunia. La disminución de la libido, la dispareunia
y el insomnio, a su vez, son causa de trastornos psicológicos
y de comportamiento, como depresión, angustia, irritabilidad,
y pérdida de la autoestima, que no son causados de manera
directa por la deficiencia estrogénica.
Aunque no se sabe con exactitud cuál es la causa última
de la producción de las sofocaciones u otros síntomas,
lo que sí está claro es que los estrógenos
participan de una manera determinada. También son una
terapia de comprobada eficacia. La participación final
de neurotransmisores del tipo adrenalina y noradrenalina a nivel
central en el centro térmico en la región supraóptica
y periférica en el endotelio vascular, explica el por
qué un fármaco que module a nivel central la producción
de estos compuestos sea útil para mejorar los síntomas
(v. gr. Veralipride, clonidina, naloxona). La deficiencia estrógenica
tiene una importante incidencia sobre los niveles plasmáticos
de los lípidos y consecuentemente una estrecha relación
con la enfermedad ateromatosa vascular. Los estrógenos
aumentan los lípidos de alta densidad o protectores 9(HDL),
y especialmente la variedad HDL2, por acción de una lipasa
hepática y conversión a partir de lípidos
precursores. También inducen aumento de triglicéridos.
Contrariamente, disminuyen los lípidos de baja densidad
(LDL) y la apoproteína B y la lipoproteína (a).
Los efectos anteriores sobre los lípidos circulantes
se manifiestan como un efecto protector sobre la incidencia
de enfermedad cardiovascular (ECV) incluyendo el infarto de
miocardio y el accidente cerebrovascular (ACV).
En la terapia de reemplazo estrógenico (TRE), el tipo
de compuesto y la vía de administración se refleja
en la intensidad de los efectos en el perfil lipídico.
Los compuestos orales tipo estrógenos conjugados tienen
una mayor intensidad. Además, independientemente de su
acción sobre los lípidos, los estrógenos
tienen efectos sobre el endotelio vascular. La liberación
de óxido nítrico, una de las sustancias relajantes
vasculares más potentes, es estimulada por la hormona.
A través de este mecanismo se postula la benéfica
incidencia sobre la presión arterial y las arterias coronarias,
al incrementar el flujo sanguíneo a nivel cardíaco
muscular. También actúa a nivel cerebral, donde
hay receptores para estrógenos además de los existentes
en la piel, hígado y hueso.
El efecto de los estrógenos en el hueso y en la incidencia
de osteoporosis y fracturas, se ha puesto de manifiesto por
algunas consideraciones epidemiológicas. En los Estados
Unidos, de 40 millones de mujeres mayores de 50 años
de edad, 20 millones sufren osteoporosis y 1,3 millones presenta
fracturas, 500.000 de vértebras y 250.000 de cadera.
La mortalidad por ésta última es de 10-15 por
ciento. El 15% de las mujeres blancas sufrirán fracturas
(cadera, muñeca), y el 50% requerirán incapacidad,
generando un costo cercano a los seis millones de dólares.
Estudios de varios autores han demostrado que el contenido de
mineral óseo disminuye con el avance de la edad y está
relacionado con la disminución de los niveles de estrógeno
por debajo de los 160 mg/mL. No se conoce la magnitud exacta,
pero el tiempo transcurrido desde la menopausia incide en la
pérdida ósea, por falta de estrógeno, más
que por el avance mismo de la edad.
El momento de iniciación de la terapia de reemplazo estrógenico
(TRE) con relación al momento de la llegada de la menopausia
es importante. Cuanto más cerca del evento se inicie
la terapia, mayor será la prevención de la pérdida
ósea. Hasta los cinco años después del
inicio de la menopausia se logra recuperar hasta el 50% del
material perdido. Después se mantiene el nivel de masa
ósea existente, pero no hay recuperación de la
perdida.
El efecto de los estrógenos sobre el aspecto psicológico
de la paciente menopáusica también resulta favorable,
ya que se mejora la libido y la dispareunia. También
cuando se alivian síntomas como nicturia y las sofocaciones,
y por lo tanto el insomnio. Sin embargo, los estudios controlados
prospectivos no han podido determinar que la deficiencia estrogénica
tenga un efecto directo sobre los trastornos de tipo psicológico
en la mujer postmenopáusica.
La falta de confianza hacia la TRE por parte del paciente y
del médico mismo se debe, sobre todo, a la amenaza de
carcinoma de endometrio y de seno. El carcinoma de endometrio
aumenta hasta 10 veces más en las pacientes que reciben
terapia estrogénica. Sin embargo, la mortalidad derivada
de esta causa entre usuarias y no usuarias de estrogénos
es similar. Además, el uso de progesterona concomitante
anula los efectos de los estrógenos y el riesgo relativo
desciende a 0,4%. Es, por lo tanto, una conducta médica
imprescindible el prescribir progestágenos a las pacientes
que van a recibir TRE.
En este campo no se ha dicho todavía la última
palabra y aún es necesario, como todo en terapia médica,
colocar los beneficios frente a los efectos secundarios, lo
mismo que tratar a cada paciente de forma individualizada.
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